Vos coordonnées 

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Téléphone professionnel	(01 23 45 67 89)
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Prestations souhaitées

Entrée d'école	1h par jour 1h30 par jour 2h par jour 2h30 par jour
Sortie d'école	1h par jour 2h par jour 3h par jour 4h par jour +
Forfait mercredi	5h 8h 10h 11h +
Garde ponctuelle	8h 10h 20h 30h 40h +
Renseignement complémentaire

Prestations complémentaires

Soutien scolaire

Ménage et repassage

Enfants

Nombre*	Choisissez 1 enfant 2 enfants 3 enfants 4 enfants 5 enfants 6 enfants + de 6 enfants
Nom Prénom Age Niveau 1 2 3 4 5 6

Accès à votre domicile

Station la plus proche
Véhicule obligatoire	oui non
Véhicule souhaité	oui non

Précisions complémentaires

Avez-vous des animaux domestiques ?

oui non

Comment nous avez-vous connus ?

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